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细心药物疗养选拔，强调细节优化

撰文丨张泰胜

钠-葡萄糖协同转运卵白2受体阻止剂（SGLT2i）是比年来新出现的药物种类，其在裁减血糖方面展现出显赫的疗效，况且在腹黑和肾脏保护方面亦泄露出一定的后劲，致使连好意思国大夫协会（ACP）都强调了这类药物的合座上风[1]。

可是，在临床愚弄此类药物时，必须钟情特定细节，这不仅有助于减少不良反馈的发生，而且大约进步药物疗效，从而增强疗养遵守。底下咱们就通过6个问题来学习一下吧！

1

如安在泌尿谈感染患者中使用？

为有用驻扎泌尿谈感染，提议在用药前对患者病史进行详备的问询，对于近半年内反复出现泌尿谈感染的患者，不宜使用此类药物。

糖尿病或糖尿病肾病患者在用药时期，应依期进行复查，一朝确诊泌尿谈感染，应立即罢手使用，并选用积极的抗感染疗养样式。待感染澈底调整后，患者方可商酌从头使用此类药物。在SGLT2i药物使用历程中，颠倒是在疗养的首月，应密切监测患者是否出现泌尿谈感染的症状或体征[2]。

鉴于糖尿病包摄于代谢性疾病，还可能素养其他代谢性疾病的发生，如高尿酸血症等，进一步加多泌尿捆绑石风险[3，4]。泌尿捆绑石亦组成尿路感染的风险要素之一，其中代谢性结石为最常见的结石类型[5]。SGLT2i类药物具有裁减血清尿酸的道理，但前提是需广大饮水[6]。

2

与GLP-1RA比拟，有何不同？

SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体承诺剂（GLP-1RA）均为现时雄伟糖尿病患者，颠倒是年岁在65岁及以上的老年糖尿病患者所喜爱的首选药物。即使在无糖尿病的情况下，使用SGLT2i还可疗养心力迤逦，裁减患病群体的入院率及厌世率[7]。两者皆集还可裁减腹黑及肾脏的潜在隐患。

对于1至4期慢性肾脏病（CKD）患者，不管其是否患有糖尿病，SGLT2i均泄露出显赫的肾脏保护遵守。

不仅如斯，SGLT2i在更高等别糖尿病肾病（DKD）患者中也展现出显赫的肾脏益处。因为它们大约阻止炎症和纤维化，改善氧化应激，增强促红细胞生成素（EPO）的产生，优化线粒体能量代谢，阻止交感神经系统（SNS）行径，并保护血管内皮细胞。这些机制都不错有助于评释注解SGLT2i在晚期DKD中不雅察到的肾脏保护作用[8,9]。

回来：在腹黑保护方面，SGLT2i更倾向于疗养心力迤逦并改善其情景；而GLP-1RA则更专注于改善动脉粥样硬化性血管疾病患者的病情 [10] 。此外，在肾脏保护方面，SGLT2i有显赫上风。这两类药物已成为继二甲双胍之后，糖尿病患者在腹黑和肾脏保护方面首选的疗养药物 [11] 。

3

对于CKD患者，eGFR最低几许不错使用SGLT2i？

在之前好意思国肾脏病基金会（KDIGO）中，启动SGLT2i疗养的时机，eGFR从原先的≥30mL/min/1.73m2裁减至≥20mL/min/1.73m2，且在大型临床检会中发现启动这类药物之后可显赫裁减这部分群体的厌世率[12]。

相较于以往的共鸣，我国最新的共鸣亦动手防御指出：提议针对成东谈主CKD患者，不管是否伴有2型糖尿病，均应罗致SGLT2i，且使用时机也调度为≥20mL/min/1.73m2，同期在选拔SGLT2i上推选[13]：

1）有中度危急及以上CKD弘扬风险的患者；

2）有发生心血干事件的高危要素；

3）伴心力迤逦（不管射血分数水平怎么）。

其中CKD危急要素包括[14]：

1）不可改变：乐龄、男性、包括非洲裔好意思国东谈主、非洲裔加勒比东谈主、西班牙裔和亚洲东谈主（南亚东谈主和太平洋亚洲东谈主）在内的非高加索种族；

2）可改变：全身性高血压、卵白尿、多种代谢见地（血糖、血脂、血清尿酸等）。

4

对于CKD患者，SGLT2i皆集用药提议[13，15]？

1）提议在血管病笃素篡改酶阻止剂（ACEI）/血管病笃素受体拮抗剂（ARB）疗养的基础上皆集使用SGLT2i。

2）提议对ACEI/ARB不成耐受的患者使用SGLT2i。

3）对伴2型糖尿病的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。

同期，商酌到这三种药物的特定药理特点，在疗养初期，它们均可能引起暂时性的eGFR下跌。ACEI/ARB和nsMRA均具有进步血钾水平的遵守。若筹算执行两药或三药皆集疗养决议，应最初使用RAASi，并迟缓骤整至最大耐受剂量，同期密切不雅察肾功能和电解质水平的变化。在确保患者大约承受的情况下，再按序加入SGLT2i和nsMRA类药物，幸免药物同期使用。

5

使用SGLT2i后怎么检测肾功能[13]？

提议在SGLT2i疗养动手2至4周时期进行肾功能检测，并对血压及血容量进行监测：在SGLT2i疗养的初期2至4周时期，若eGFR下跌幅度未卓越基线值的30%，则无需中断SGLT2i的使用，但应执续不雅察eGFR的变动情况。

在SGLT2i疗养的初期2至4周时期，若eGFR下跌达到或卓越基线值的30%，则提议暂停药物使用，并探究潜在原因。

问题6

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参考文件

[1] Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, Hicks LA, Harrod CS, Crandall CJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2024 Apr 19.

[2] 中国内分泌代谢相干小组,钠-葡萄糖共转运卵白2阻止剂临床合理愚弄中国巨匠提议[J],中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-870

[3] Geraghty R, Abdi A, Somani B, Cook P, Roderick P. Does chronic hyperglycaemia increase the risk of kidney stone disease? results from a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Jan 19;10(1):e032094.

[4] Xiao Y, Wei L, Xiong X, Yang Y, Li L, Yang M, Deng F, Sun L. Sex Differences in Kidney Stone Disease in Chinese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Kidney Dis (Basel). 2020 May;6(3):195-203.

[5] 尿路感染会诊与疗养中国巨匠共鸣便写组,尿路感染会诊与疗养中国巨匠共鸣(2015)——复杂性尿路感染[J],中华泌尿外科杂志,2015,36(04):241-244

[6] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症相干疾病诊疗多学科巨匠共鸣(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480

[7] Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, Vandvik PO, Li S, Hao Q, Tunnicliffe D, Ruospo M, Natale P, Saglimbene V, Nicolucci A, Johnson DW, Tonelli M, Rossi MC, Badve SV, Cho Y, Nadeau-Fredette AC, Burke M, Faruque LI, Lloyd A, Ahmad N, Liu Y, Tiv S, Millard T, Gagliardi L, Kolanu N, Barmanray RD, McMorrow R, Raygoza Cortez AK, White H, Chen X, Zhou X, Liu J, Rodríguez AF, González-Colmenero AD, Wang Y, Li L, Sutanto S, Solis RC, Díaz González-Colmenero F, Rodriguez-Gutierrez R, Walsh M, Guyatt G, Strippoli GFM. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4573.

[8] Dai ZC, Chen JX, Zou R, Liang XB, Tang JX, Yao CW. Role and mechanisms of SGLT-2 inhibitors in the treatment of diabetic kidney disease. Front Immunol. 2023 Sep 21;14:1213473.

[9] Kalay Z, Sahin OE, Copur S, Danacı S, Ortiz A, Yau K, Cherney DZI, Kanbay M. SGLT-2 inhibitors in nephrotic-range proteinuria: emerging clinical evidence. Clin Kidney J. 2022 Aug 24;16(1):52-60.

[10] Marfella R, Prattichizzo F, Sardu C, Rambaldi PF, Fumagalli C, Marfella LV, La Grotta R, Frigé C, Pellegrini V, D'Andrea D, Cesaro A, Calabrò P, Pizzi C, Antonicelli R, Ceriello A, Mauro C, Paolisso G. GLP-1 receptor agonists-SGLT-2 inhibitors combination therapy and cardiovascular events after acute myocardial infarction: an observational study in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2024 Jan 6;23(1):10.

[11] Giugliano D, Longo M, Signoriello S, Maiorino MI, Solerte B, Chiodini P, Esposito K. The effect of DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists and SGLT-2 inhibitors on cardiorenal outcomes: a network meta-analysis of 23 CVOTs. Cardiovasc Diabetol. 2022 Mar 16;21(1):42.

[12] Mottl AK, Nicholas SB. KDOQI Commentary on the KDIGO 2022 Update to the Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. Am J Kidney Dis. 2024 Mar;83(3):277-287.

[13] 肾脏病相干巨匠小组(统称),钠-葡萄糖转运体2阻止剂在慢性肾脏病患者临床愚弄的中国巨匠共鸣(2023年版)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888

[14] Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney Int. 2013 Sep;84(3):622-3.

[15] 相干制剂药物评释书

[16] 《二甲双胍临床愚弄巨匠共鸣》更新巨匠组,二甲双胍临床愚弄巨匠共鸣(2023)[J],中华内科杂志,2023,62(6):619-630

[17] 中国内分泌相干巨匠小组(统称),钠-葡萄糖共转运卵白2阻止剂皆集二甲双胍疗养2型糖尿病巨匠共鸣[J],外洋内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448

开首：医学界肾病频谈

包袱裁剪：小林

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